临床检验操作规程（第四版）第八章，检验后程序及结果报告中关于危急值的确定和报告中的定义为：危急值（critical value）是指某些检验结果出现异常（过高或过低），可能危及患者生命的检验数值。正因为危急值的出现可能预示着患者生命可能处在危险的边缘，故临床实验室质量指标中危急值通报率及危急值通报及时率作为检验后质量指标中很重要的考核内容。各医院和各实验室也会根据医院及临床科室详细情况确定关键指标及“警告/危急”区间，并制定相关管理制度和报告流程，严格执行，确保患者安全，进一步落实患者安全目标。

  2023年2月10日，星期五。周末的节奏，不太忙。突然，LIS系统一个危急值弹框让我原本临近下班特有的放松、惬意的心情一下紧张起来。只见弹框赫然提示：中性粒细胞数检验结果异常低！

  危急值事关患者生命安全，不容忽视，立即查看仪器原始检测结果，结果却为白细胞分类结果未出，报警提示：WBC异常散点图，血小板聚集。饼形图为一片灰色，示无分类结果。散点图为血影区域接近嗜碱向中性区域延伸显示一长条灰色条带，示本区域结果有异常，仪器不能准确判定所属。

  查看研究参数示结果为：IG（幼稚粒细胞）比率0.4%；中性粒细胞比率57.8%；淋巴细胞比率28.2%；单核细胞比率5.7%；嗜碱性粒细胞比率5.9%；Other（异型淋巴细胞、原始细胞)0.4%。按仪器说明书说明，该仪器具核酸荧光染色查异常细胞的特殊功能，其中IG和other能提供幼稚细胞和异常细胞的定量信息，为临床提供很有用的参考信息（通常IG和Other外周血最小检测率达到1%才有意义)。

  无论如何，分类结果不出，必然有问题。仔细查看标本也未见明显异常，为排除仪器偶然故障原因，于是又原标本复查了一次。结果与第一次一样，除白细胞分类未出结果外，其余项目重复性均很好。那就得考虑标本问题了。

  于是电话询问临床标本采集过程。临床回复患者为肺部感染咳嗽入院，因患者非空腹，故医嘱查指血糖，了解患者血糖情况，其余项目次日早上空腹采血。为了解患者感染情况，采指血糖的同时就用EDTA.K3一次性使用抗凝管（离心管）取了血常规。

  采血过程规范，顺畅，弃去第一滴血，吸取指血糖后刮取（临床科室未备微量吸管，通常直接用离心管在手指上刮取血液标本）足量血液在离心管中（即我们常说的子弹头），指弹混匀后及时送检。

  为确认患者白细胞分类真实情况及找到问题原因，立即通知临床重新采集静脉全血复查。果然不出我所料，患者静脉全血复查并未出现任何异常。那就应该是第一次指血标本有问题无疑了。

  静脉血和末梢血为临床常用血液检测标本，与静脉血相比，末梢血影响因素较多，易导致检测结果变异或不准确，为保证检测结果的准确性和可比性，按中国医师协会检验医师分会、儿科疾病检验医学专家委员会和世界华人检验与病理医师协会共同制定的中国末梢血专家共识要求，除儿科患者（6岁以上受试者可第一先考虑用静脉血进行仔细的检测）、特殊成人患者（包括严重烧伤患者、极度肥胖患者、具有血栓形成倾向的患者、浅部静脉不易获得或非常脆弱的患者）及其他适用于末梢血检验的受试者外，均第一先考虑用静脉血进行检测。

  尽管末梢血与静脉血标本存在一定差别，但按道理不该出现这样大的差别，这个标本肯定是有什么干扰因素的存在。好奇心和责任心迫使我必须找到原因，以避免这样的情况再次发生。

  电话咨询并未发现有什么特别的地方，那就去临床吧，面对面的与护士和患者沟通一定会得到更多的信息!找到当事护士后，再次详细询问指血糖检测及采血过程，甚至让护士再次详细演示了一遍，我也细致的查看了所有相关的物品，包括消毒用品、棉签、离心管、甚至血糖纸条，希望能发现对我有用的任何蛛丝马迹。

  然而，护士是工作多年经验比较丰富的护士，整一个完整的过程也并未发现与平日的操作有什么不同。所以，采血原因几乎能排除。那么，就还剩一种可能，患者自身的因素？患者自身有什么样的问题呢？静脉血无异常，指血有异常，手指上有啥东西？我大脑快速的思索，洗手？擦手？药物？不明物残留？

  还是问问患者本人吧，于是我又来到患者床前。患者女性，50多岁的样子，精神情况很好，自述肺部感染，咳嗽，入院治疗。我询问其采指血前后的过程，自述其入厕后清水流水洗手纸巾擦干后采血，并未使用洗手液或皂液，也未曾使用其他外用药物。

  我再次陷入了沉思：还会有啥东西？存在手上？突然，我脑中闪过一道光：护手霜！！会是吗？这冬天，大多数人都会皮肤比较干燥，为保持手部滋润，通常会选择用护手霜。这个念头让我欣喜若狂。当从阿姨口中确认早上出门时是有用过护手霜的答案时我觉得我几乎应该已经找到了答案。更让我惊喜的是阿姨正好把这护手霜随身带在了包里。

  看了护手霜的成分表，自己觉得其中一些成分如矿油、甘油、丙二醇等是可能会对仪器造成干扰的，因为仪器说明书里面本身也有说明某些脂质颗粒或酸性物质可能会干扰仪器分类计数，且之前在临床上也有碰到过因为使用手消液未完全干采血对血细胞分类干扰的案例。可我到底要怎么样才可以确认这护手霜就是罪魁祸首呢？

  为了证实我的推断，我决定自己亲自试试。于是，我跟阿姨要了一点护手霜涂在自己的无名指上，然后擦掉，在刚刚涂护手霜的地方扎指血，采了个血常规，当仪器检测完成的时候，果然跟之前的模式一样，除细胞分类不出结果外，其余结果并无异常。

  为了证实就是护手霜的干扰，我又换另外未涂护手霜的手指头采了个血常规。结果与静脉血相符。

  似乎事情到此也该告一段落，可我又忍不住要问，护手霜又是如何干扰血细胞分析仪分类呢？于是，我又把自己被护手霜干扰的指血和患者初次指血推片染色一看究竟。

  血涂片每个视野均可见较多随机分布染淡紫色类圆形区域，镜下可明显辨别为非白细胞成分。此外也可见染淡红色，似血小板结构的干扰物。

  患者因涂护手霜时间比较久且洗过手，脂质成分残存不多，但似血小板结构物质有存在。

  血细胞分析仪基本都采用化学或荧光染色、激光散射和流式细胞的原理对细胞进行分类计数。两个被护手霜干扰的指血中均存在化学或荧光染色，激光散射不能正常识别的成分存在，故而仪器不能正常识别判定，未给出正常分类结果。这其实可看作是仪器一种非常“负责任”的态度和做法，可引起工作人员的重视，去进一步就因，而不是忽略掉，直接给个研究参数的数据。

  危急值管理作为临床检验质量指标很重要的考核指标之一，每个实验室均应有相关管理制度和报告流程，每个员工都必须熟知危急值报告处理流程并严格执行。

  检验全过程从临床开具检验申请到检验科报告的发出包括检验前、检验中、检验后三个部分。由于检验前涉及的人多面广，包括患者的准备、护理人员标本采集以及护工送检等所有的环节，这些环节往往又是容易被忽视，而检验科又无法把控的重要环节，据统计分析，在引起检验结果误差缘由分析中，检验前的因素占到了68.2%，所以在WS/T496-2017临床实验室质量指标中，检验前质量指标就占了12个。

  为提升实验室的质量管理上的水准，实验室应依据WS/T496-2017临床实验室质量指标要求，建立自己实验室质量指标以监控和评估检验前、检验中和检验后的关键环节的性能。而护理部门在血液标本采集中应严格按照WS/T661-2020静脉血液标本采集指南和中国末梢血专家共识要求执行。并要求实验室工作人员有相当责任心和一定的专业能力，能正确识别和处理有几率存在的一些引起检验结果误差的因素，避免假“危急值”报告的发出。

  总之，要保证检验结果的准确性，需要医护技各个部门的共同协作，才可以更好的落实患者安全目标。