但唯一遗憾的是血培养仅培养一次，5天结果阴性，按照血培养的规范至少2-3次；术后切口生长良好，患者并无咳嗽咳痰等症状，未明确感染源。

  白细胞指标降低在临床一些疾病中常有发生，但短短几个小时出现“骤降”这个现象，确实让人匪夷所思。一患者在结肠癌术后5小时内，白细胞总数由10.02下降至0.42，而患者术前检查均未见异常，且此手术为择期手术。这是由什么问题导致？术后感染？药物作用？还是其他异常原因？实验室指标能否给予临床医生正确的诊疗方向，相信在这个病例中均能得到解答。

  患者，男，43岁，2021年4月12日以“腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便1天”主诉入院。入院后完善相关检查，诊断结肠癌 急性肠梗阻，并行择期手术，术后出现发热，并出现白细胞骤降现象，即白细胞总数10.02×109降至0.42×109，连续监测血细胞分析，感染标志物、肝肾功能检查及血培养检查，最终诊断为结肠癌（T3N1M0IIIB期） 急性肠梗阻 脓毒症 急性肝损伤 低蛋白血症。

  结肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，且手术治疗仍是治疗的主要方法，开腹结肠癌根治术和腹腔镜手术是临床上治疗的常见术式。而感染则是结肠癌术后常见并发症，不仅影响伤口痊愈，严重者还会出现脓毒症等导致患者死亡。

  在本病例中患者术后出现发热，体温最高39℃，急查血常规，白细胞突然降低，由10.02降至0.42，并得到检验科夜班医师建议急查PCT，CRP、血培养等感染指标，得到因感染出现其情况可能性大，后续查肝肾功以及连续检测血常规，胆红素27.3ummol/L，血小板116×109/L(5月7日结果)，在SOFA评分中肝脏系统与血液系统均得1分，评分2分。

  同时患者虽然血培养结果阴性，但PCT结果高，疑似感染，患者既往无肝脏系统疾病，无白细胞减少病史，脓毒症诊断明确。同时，请药剂科医生会诊，药剂科医生建议调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦。

  此类药物属于半合成青霉素，对于产生超广谱β-内酰胺酶类的细菌也是有效的，多用于耐药菌，是临床上应用较为广泛的一类药物。遵嘱执行，在抗感染的同时，给予对症升白治疗。由实验室指标动态监测可知感染得到控制，治疗有效。

  脓毒症一般病情凶险，进展迅速，但此次由于干预早，抗生素使用有效，从血常规的血小板变化（-116-79-82--199-288）可见及时逆转病情变化，值得庆幸。

  患者入院后完善相关检查后行择期手术（5月6日），术后出现白细胞骤降情况，具体检查如下表

  2021年5月7日停用头孢替安注射剂 1.5g静滴bid，奥硝唑氯化钠注射液250mg静滴bid，调整为哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴，tid（5月17日停）及重组人粒细胞刺激因子100ug皮下注射bid(5月11日停)

  在进行血细胞分析时，白细胞突然降低，首先要排除仪器检测因素，因我室使用的为SYSMEX XN系列，检查WDF与WNR通道，发现散点图未见异常，同时推片染色镜检，发现镜下确实白细胞数量少，与仪器结果相符。

  排除我室检测因素后，联系临床护士，建议重新采血，排除采血因素对结果的影响（如输液侧采血等情况）后，WBC检测结果仍然偏低。联系临床医生，被告知患者出现白细胞异常降低的情况，得知患者并未使用特殊药物，同时行结肠癌根治术，建议其行感染标志物检测，同时请药剂科会诊，看是否有调整抗生素药物必要。

  随后进行的相关检测，从PCT的明显升高能判断是存在感染的情况，但遗憾的是并未在血培养的结果中得到答案，同时患者伤口愈合良好未见脓性分泌物。

  但在血小板的动态变化中（正常-降低-正常），同时肝酶升高，胆红素升高，白蛋白降低也为疾病的诊断提供相关依据。对于肾脏的指标，虽然尿素、肌酐检测结果在整个病程中均在正常范围内，但中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）作为比较新的急性肾损伤的指标也在提示，病程中有几率存在急性肾损伤的可能。在整个病程中，检验指标白细胞、降钙素原等的动态变化，与治疗的效果是一致的。

  脓毒症是危重症患者最常见的死亡原因之一，早期诊断及有效治疗对患者预后特别的重要。本次病例主要是通过血常规中白细胞的变化初现端倪，随后进行一系列的检查为诊断奠定基础。那脓毒症又是怎样导致白细胞出现此类变化？

  这就要从脓毒症的病理生理进行探讨了，脓毒症致病因素众多，发生因素复杂，除了炎症代谢损伤和微生物毒素作用外，还包括表观遗传和（或）转录调节障碍、神经-内分泌-免疫网络紊乱、凝血异常及组织器官损害等，此外，宿主反应差异性亦影响脓毒症免疫稳态的调节。

  如上所述，脓毒症涉及到机体多器官，多系统功能发生改变及相互影响。针对白细胞这里，有研究显示除了炎症反应过度激活，免疫抑制特别是细胞免疫功能低下同样也是脓毒症的重要特征，包括中性粒细胞募集和迁移功能受损、树突状细胞和T淋巴细胞免疫应答障碍等。

  免疫细胞死亡方式是目前的研究热点，包括细胞凋亡、焦亡、铁死亡和坏死等。细胞焦亡是由于非选择性焦亡相关蛋白gasdermin-D (GSDMD)孔引起的质膜迅速破裂和损伤相关分子模式释放所致，中性粒细胞和内皮细胞焦亡被认为是脓毒症的主要病理因素。

  细胞程序性坏死时，膜通透性增加，释放特定的损伤相关分子模式，而脂质过氧化所致铁死亡可能与肾功能衰竭有关。随着单细胞测序技术的应用，脓毒症时免疫细胞亚群、起源、分布及功能不断被阐明，但表观遗传学如何改变免疫细胞功能，不同细胞死亡方式之间的关联性和信号调节机制如何，尚待进一步澄清。脓毒症还有亚细胞器水平的交互调控，但仍有诸多问题亟待解决。

  本病例的脓毒症诊断则主要运用了sepsis3.0诊断标准，标准为SOFA评分变化≥2分。SOFA评分标准如下表：

  在治疗时使用的抗生素哌拉西林他唑巴坦，属于半合成青霉素，由哌拉西林和他唑巴坦两种药物结合在一起。哌拉西林属于青霉素类药物，属于β-内酰胺类的药物，对于革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌，比如金葡菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌包括肠道的杆菌、大肠埃希菌或者铜绿假单胞等都能有一定临床效果，但目前的耐药率比较高，有一些细菌会产生超广谱β-内酰胺酶，单纯用哌拉西林就会产生耐药。

  临床上他唑巴坦是酶抑制剂，能抑制细菌产生的超广谱β-内酰胺酶，从而起到预防耐药菌的作用，对于产生超广谱β-内酰胺酶类的细菌也是有效的，他唑巴坦多用于耐药菌，是临床上应用较为广泛的一类药物。

  研究显示NGAL在早期诊断急性肾损伤（AKI）的敏感性和特异性较好，而脓毒症是AKI的重要危险因素之一。国外学者发现血浆NGAL (pNGAL)是预测不同病因的成年ICU患者发生AKI的有用的早期生物标志物，并且发现，pNGAL可在临床诊断AKI48h之前做出预测。

  国内学者证实血清NGAL（sNGAL）和尿液NGAL（uNGAL）对脓毒症患者发生AKI均有较好的预测能力。uNGAL在AKI发生的多个时间点上都有诊断价值，而sNGAL只有AKI发生前的48h和36h。因此，虽然本病例中尿素、肌酐检测结果在正常范围内，但NGAL的升高，可能提示已然浮现早期急性肾损伤。

  患者术后发生高热，急查血常规，发现白细胞数值的骤然下降，在排除仪器检测及采血因素后，积极反馈临床，通过一系列检验指标的检测，脓毒症诊断明确，按时换抗生素，对症治疗。在疾病早期就及时扭转局面，防止进一步恶化，检验指标在其中发挥重要作用。

  但唯一遗憾的是血培养仅培养一次，5天结果阴性，按照血培养的规范至少2-3次；术后切口生长良好，患者并无咳嗽咳痰等症状，未明确感染源。若当时行尿常规或尿培养完善相关检查，可能会提供一些线索。虽然本次病例未能有直接感染证据，但对临床有一定的参考价值，为临床也提供了具有指向性的检验结果。

  该病例详细分析了1例结肠癌患者术后白细胞计数骤降的原因，病史详细，语言表达流畅，实验室检查结果全面，缘由分析的阐述清晰，有据可依，实验检测结果结合临床治疗有效，虽没有直接的感染证据，但通过抗生素的更换和感染指标的变化可反映感染的变化过程，多学科的共同参与是治疗成功的保障，希望检验结果更加助力临床治疗和患者的预后，同时也希望检验人学会临床思维，为治疗提供更好的建议。

  [1]张尚武,郭兴坡,宋世铎,等.两种手术方式对结肠癌术后感染及肠道菌群的影响[J].中华医院感染学杂志,2019,29(14):2176-2180.

  [2]栾樱译,祝筱梅,姚咏明.关于脓毒症的发生机制与识别和干预[J].中华危重病急救医学,2021,33(05):513-516.

  [3]尚跃丰,李家瑞,张继翱,等.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白对脓毒症患者发生急性肾损伤的诊断研究[J].中华急诊医学杂志,2017,26(05):538-543.